成人肺非結核性抗酸菌症化学療法ガイドライン～2023年改訂

日本結核・非結核性抗酸菌症学会 / 日本呼吸器学会 合同発表

2023年6月に改訂された本見解は、2020年の国際ガイドラインの動向を踏まえつつ、日本の実臨床に即した極めて重要な指針です。最重要ポイントと具体的な治療レジメンについて解説します。

1. 2023年改訂の最重要トピックス

• アジスロマイシン（AZM）が第一選択の選択肢に明記： 従来はクラリスロマイシン（CAM）が中心でしたが、AZMのほうが「副作用（忍容性）が少ない」「他薬との相互作用が少ない」「1日1回で済む」といったメリットがあり、CAMと同等の選択肢として格上げされました。
• 「週3回投与（間欠投与）」の基準が明確化： 「空洞（肺の穴）がなく、重度ではない病巣（NB型：結節・気管支拡張型）」に対しては、毎日飲むのではなく週3回だけまとめて飲む治療法（間欠治療）が正式に選択肢に加わりました。
• 難治例への新薬（アリケイス）の追加： 6ヶ月以上標準治療を行っても菌が消えない（陰性化しない）難治性の肺MAC症に対し、アミカシン硫酸塩吸入剤（商品名：アリケイス）を上乗せする基準が明確になりました。

2. 【菌種別】具体的な治療レジメン

肺非結核性抗酸菌症（肺NTM症）は、原因となる菌によって治療薬が異なります。日本で特に多い3つの菌種について解説します。

① 肺MAC症（Mycobacterium avium / M. intracellulare）

日本の肺NTM症の約9割を占める最も重要な病型です。「3剤併用」が原則となります。

病型・重症度	投与方法	具体的な薬剤と投与量
空洞なし・非重症 （軽～中等症のNB型）	A法：連日投与 または B法：週3回投与	【連日（A法）】 ・CAM 800mg（またはAZM 250mg）/日 ・RFP 10mg/kg（最大600mg）/日 ・EB 10～15mg/kg（最大750mg）/日 【週3回（B法）】 ・CAM 1000mg（またはAZM 500mg）/回 ・RFP 10mg/kg（最大600mg）/回 ・EB 20～25mg/kg（最大1000mg）/回
空洞あり・重症 （重度のNB型など）	A法：連日投与 ＋ 初期アミノグリコシド	上記の連日投与（A法）に加えて、治療初期（3～6ヶ月）に以下のいずれかを併用する。 ・ストレプトマイシン（SM）週2～3回筋注 ・アミカシン（AMK）連日または週3回点滴（TDM/血中濃度測定が必須）

② 肺M. kansasii（カンサシ）症

結核に非常に性質が似ている菌ですが、お薬が非常によく効くため、しっかり治療すれば治りやすいのが特徴です。

• 治療内容（連日投与）：
  • RFP（10mg/kg/日、最大600mg）
  • EB（10?15mg/kg/日、最大750mg）
  • CAM（800mg/日、体重40kg未満は600mg）または AZM（250mg/日）
• ※RFP（リファンピシン）が超重要（キードラッグ）なため、感受性検査（薬が効くかどうかのテスト）が必須とされています。

③ 肺M. abscessus（アブセッサス）症

非常に薬剤が効きにくく、NTM症の中で最も治療が難しいとされる難治性の菌です。

2023年の見解では、「初期強化期間（最初の数週間?数ヶ月は複数の注射薬＋内服）」と、その後の「維持期間（内服や吸入）」に分けて長期間治療を行う考え方が明記されました。医療機関の専門的な管理必要不可欠です。

3. 治療の開始時期・期間・終了の基準

治療を始めるタイミング

「診断されたからといって、全員がすぐに薬を飲み始める必要はない」というのが日本独自の慎重なスタンスです。

• 症状がない、影が小さい、空洞がない、菌の量が少ない場合は、すぐに治療せず定期的なCTや排菌検査で「注意深い観察（Watchful waiting）」を行うことが推奨されています。
• 進行が見られたり、空洞があったり、症状が強い場合に初めて腰を据えて治療を開始します。

治療期間（いつまで続けるか）

• 「菌が完全に消えて（陰性化して）から、最低12ヶ月（1年）以上」薬を継続します。
• 4週間以上あけた痰の検査で3回連続陰性になった時点を「陰性化」と判断します。そのため、全体の治療期間としては短くても1年半?2年、長い方はそれ以上におよびます。

4. 副作用の注意点（特に注意すべき2大症状）

長期間複数の強い抗生物質を飲むため、副作用のモニタリングが極めて重視されています。

1. エタンブトール（EB）による「視力障害（球後視神経炎）」
   ものが見えにくくなる、霧がかかったようになる、色が変わって見える（特に赤や緑）などの症状が出ます。
   対策： 治療開始前と、治療中も定期的に眼科を受診することが義務付けられています。おかしいと思ったらすぐに休薬します。
2. マクロライドやアミノグリコシドによる「聴力障害・耳鳴り」
   キーンという耳鳴りや、高音域の難聴が起こります。これは一度進むと戻らない（非可逆的）ことが多いため、初期の耳鳴りを見逃さないことが大切です。

これら以外にも、定期的な採血で肝機能障害や血球減少がないかをチェックしながら、「1剤ずつ1～2週間遅らせて慎重に開始する」といった工夫も推奨されています。

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