地域医療の最前線において、脳卒中の早期発見や再発予防は極めて重要な役割を持ちます。本改定では、テネクテプラーゼ（TNK）の導入や
機械的血栓回収療法の適応拡大、さらに病態に応じた抗血小板療法の細分化などが大きな柱となっています。
ただし現時点では、テネクテプラーゼは国立循環器病研究センターと杏林大学の研究チームが中心となり、医師主導の多施設共同無作為化比較試験「T-FLAVOR」を実施中で、市販されてはいません。
1. 脳梗塞急性期治療：最新の動向
血栓溶解療法の選択肢増加と、デバイスを用いた血栓回収療法のエビデンスがさらに強化されました。
1-1. 静注血栓溶解療法（iv t-PA）の進化
- テネクテプラーゼ（TNK）の推奨:
従来のアルテプラーゼ(グルトパ注600万)
⇒田辺ファーマ添付文書に加え、
TNKが選択肢に加わりました。フィブリン特異性が高く半減期が長いため、単回静注が可能です。
- 適応: 発症4.5時間以内。特に血栓回収術を予定している大血管閉塞症例において、高い有用性が示唆されています。
1-2. 機械的血栓回収療法（EVT）の適応拡大
- Large Core（広範脳梗塞）: これまでリスクが高いとされたASPECTS値が低い（3～5）症例でも、内科的治療単独より予後を改善することが明記されました。
- 時間枠: 発症24時間以内であれば、画像ミスマッチに基づき積極的に検討します。
2. 脳梗塞の再発予防（内科的管理）
クリニックでの診療頻度が高い、慢性期の抗血栓療法とリスク管理のポイントです。
2-1. 非心原性脳梗塞：抗血小板療法
- 急性期（発症24～48時間以内）: 軽症脳梗塞や高リスクTIAに対し、アスピリン＋クロピドグレル等のDAPT（2剤併用）を短期間（21～30日間程度）行うことが強く推奨されます。
- 慢性期: DAPTを漫然と継続せず、出血リスクを考慮して単剤（SAPT）へ切り替えます。シロスタゾールは脳小血管病を伴う例での有用性が再確認されています。
2-2. 心原性脳塞栓症：抗凝固療法
- DOACの優先: 非弁膜症性心房細動（NVAF）を伴う場合、DOACが第一選択です。
- 早期開始（Early start）: 以前の「1-3-6-12ルール」よりも早い導入が推奨される傾向にあります。軽症～中等症であれば発症2日以内での開始が検討されます。
3. リスク因子の厳格管理（数値目標）
| 病態・時期 |
目標血圧 (mmHg) |
管理のポイント |
| 急性期（血栓溶解なし） |
220/120未満 |
過度の降圧によるペナンブラ悪化を避ける |
| 急性期（血栓溶解あり） |
180/105未満 |
出血性変性を防ぐため厳格に管理 |
| 慢性期（脳梗塞・TIA） |
130/80未満 |
糖尿病合併例などは特に厳格に |
| 慢性期（脳出血既往） |
130/80未満 |
再発予防効果が極めて高い |
脂質・糖尿病管理
- LDLコレステロール: アテローム血栓性脳梗塞では70mg/dL未満を目指す厳格管理が推奨されます。
- 糖尿病: HbA1c 7.0%未満を基本としつつ、高齢者では低血糖回避に留意した個別設定を行います。
4. 特殊な病態と地域連携
4-1. 卵円孔開存（PFO）とESUS
- 若年者の原因不明脳梗塞（ESUS）ではPFOの関与を考慮し、適応があればPFO閉鎖術を検討します。
- 安易な抗凝固療法開始を避け、長時間心電図等で心房細動の検索を徹底します。
4-2. クリニックの役割
「Stroke Ready」な体制として、FAST（顔・腕・言葉）の啓発と迅速な救急搬送、そして基幹病院からの逆紹介後の緻密な再発予防管理が求められています。
医師へのメッセージ:
2025年改定の核心は「精密な個別化医療」です。血圧 130/80 mmHg未満、LDL-C 70 mg/dL未満という数字を軸に、患者背景に基づいた適切な薬剤選択が、地域全体の健康寿命を支えます。