「CKD診療ガイドライン2023」は、前版（2018年版）から5年ぶりの改訂となった。今回の改訂における最大の核心は、単なる進行抑制（現状維持）にとどまらず、「積極的な腎保護および心血管予後の改善」を狙える新規薬剤のエビデンスが豊富に蓄積され、治療アルゴリズムが劇的に進化した点にある。
特にかかりつけ医（一般内科クリニック）において極めて重要な変更点は以下の通りである。
CKDの定義（①尿異常、画像診断、病理組織などで腎障害の存在が明らか、②eGFR < 60 mL/min/1.73m2、のいずれか、または両方が3カ月以上持続する）に変更はない。重症度分類は、原疾患（Cause）、GFR（Grade）、アルブミン尿・蛋白尿（Albumina/Proteinuria）を組み合わせたCGA分類を用いる。
日常診療において、どのタイミングで専門医に併診・紹介すべきかの基準が明確化されている。以下のいずれかに該当する場合は、速やかな紹介が推奨される。
| 評価項目 | 紹介・連携基準 | 臨床上の注意点 |
|---|---|---|
| 尿蛋白・尿アルブミン | 尿蛋白 1+ 以上（または随時尿蛋白/Cr比 0.5 g/gCr以上） 尿アルブミン/Cr比 300 mg/gCr以上 |
微量アルブミン尿（30-299 mg/gCr）段階での早期介入が望ましい |
| 腎機能（eGFR） | eGFR 45 mL/min/1.73m2 未満（G3b?G5） ※40歳未満、または尿蛋白±以上の場合は eGFR 60 未満 |
若年者の腎機能低下は見落とさず早期に専門医へ |
| 【重要】eGFRの低下速度 | ・3カ月以内に30%以上のeGFR低下 ・年間 5.0 mL/min/1.73m2 を超える低下（Rapid decliner） |
急速進行性腎炎症候群（RPGN）や急性腎障害（AKI）の合併を疑う |
| その他の異常 | 持続する肉眼的血尿、円柱尿、原因不明の電解質異常（高K血症等） | 腫瘍や特殊な細尿管間質性疾患の除外が必要 |
CKD患者における血圧管理は、腎保護および心血管疾患（CVD）発症抑制の両面から最重要課題である。本ガイドラインでは、原則として以下の目標が設定されている。
第一選択薬は、尿蛋白（アルブミン尿）の程度によって決定する。
※RA系阻害薬を開始・増量した際は、1?2週間以内に血清クリアチニンおよび血清カリウムの確認を行う。クリアチニン値の上昇がベースラインの30%以内であれば、糸球体内圧低下に伴う代償性変化として継続可能とする。
従来の「糖尿病性腎症」という概念から、非典型的な経過（顕著な蛋白尿を伴わずにGFRが低下する病態など）を含む「糖尿病性腎臓病（DKD: Diabetic Kidney Disease）」への包括的なアプローチが定着した。
血糖コントロール目標は、他の合併症予防と同様に HbA1c 7.0% 未満を基本とするが、進行したCKD（G4-G5）では重症低血糖のリスクが著しく高まるため、患者の状況に応じて 8.0% 未満とするなど柔軟に設定する。
糖尿病治療の基本薬であるメトホルミンは、乳酸アシドーシスのリスクを避けるため、eGFR 30 mL/min/1.73m2 未満（G4以降）では禁忌、eGFR 30?45 未満では慎重投与（減量）となる。健診や日常の血液検査でeGFRの変化を確実にとらえること。
| 項目 | CKDステージ G1～G2 | CKDステージ G3a | CKDステージ G3b～G5 |
|---|---|---|---|
| 食塩摂取量 | 3.0 ～ 6.0 g / 日 （過度な減塩による低栄養に注意） | ||
| タンパク質摂取量 | 過剰摂取を避ける | 0.8 ～ 1.0 g / kg / 日 | 0.6 ～ 0.8 g / kg / 日 |
| カリウム摂取量 | 制限なし | 軽度制限を考慮（高K血症時） | 1,500 mg / 日 以下 （必要に応じ） |
2023年版において強調されているのは、「高齢者における一律の厳格な蛋白制限の弊害」である。75歳以上の高齢者やフレイル・サルコペニアの傾向がある患者では、蛋白制限を厳格に行うことで低栄養が進み、むしろ生命予後やADLを悪化させることが示されている。栄養不足の兆候（体重減少、血清アルブミン値の低下）があれば速やかに緩和（蛋白制限の解除など）を行う。
目標血色素（Hb）値は、10 ～ 13 g/dLとする。
目標値は、保存期CKDでは原則として「基準値内」の維持を目指す。
発熱、下痢、嘔吐、あるいは脱水リスクが高い状態（シックデイ）の際には、急性腎障害（AKI）の発症や薬剤の体内蓄積を防ぐため、以下の薬剤を「一時休薬」するよう、あらかじめ患者に指導しておくこと。
| S | SGLT2阻害薬 （脱水の助長、正常血糖ケトアシドーシスのリスク回避） |
| A | ACE阻害薬 / ARB（RA系阻害薬） （糸球体濾過圧の維持が困難になり、AKIを誘発） |
| D | Diuretics（利尿薬） （脱水をさらに悪化させる） |
| M | Metformin（メトホルミン） （乳酸アシドーシスのリスク回避） |
| A | Anti-inflammatory drugs（NSAIDs） （腎血流低下によりAKIへ。原則、アセトアミノフェンを選択） |
| N | Newer Oral Anticoagulants（DOAC） （腎排泄型DOACの蓄積・出血リスク上昇に注意） |
| S | Sulfonylureas（SU薬） （遷延性・重症低血糖のリスク回避） |
eGFRが 15～20 mL/min/1.73m2 近くまで低下した段階（ステージG4後期?G5）に達した患者に対しては、将来的な腎代替療法の選択について、早期から本人・家族、そして医療チームが繰り返し話し合う「共有の意思決定（SDM: Shared Decision Making）」を行う。