| ID / 診察券 | 氏名 | 生年月日 | 年 月 日（満 歳） | ||
| 実施日時 | R 年 月 日 | 検査者 | 施行場所 | 診察室 / 検査室 / その他 |
| No. | 評価項目 | 質問内容・教示文・判定基準 | 得点 / 配点 |
|---|---|---|---|
| 1 | 年齢 |
「お歳はいくつですか？」
※正解なら1点（実年齢に対し±2歳までの誤差は正解とする）。
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（ ） / 1点 |
| 2 | 日時の見当識 |
「今日は何年ですか？ 何月ですか？ 何日ですか？ 何曜日ですか？」
年 []
月 []
日 []
曜日 [] （正解各1点）
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（ ） / 4点 |
| 3 | 場所の見当識 |
「ここは何処（どこ）ですか？」
自発的に答えた場合：2点 / 5秒後に選択肢（家・病院・施設等）を提示し正解：1点
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（ ） / 2点 |
| 4 | 3つの言葉の 即時記憶 |
「これから言う3つの言葉を覚えてください。後でまた聞きます。」
系列A：[ ] 桜 [ ] 猫 [ ] 電車 ／ 系列B：[ ] 梅 [ ] 犬 [ ] 自動車 （正解各1点）
※自発的に復唱できたものをカウント。3回まで言い聞かせてよいが採点は1回目。
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（ ） / 3点 |
| 5 | 計算 （注意・集中） |
「100から7を引くといくらですか？」（93） → 「そこからまた7を引くと？」（86）
100 - 7 = 93 [] (1点) ／ 93 - 7 = 86 [] (1点)
※最初の100-7で間違えた場合は2つ目の質問は行わない（0点）。
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（ ） / 2点 |
| 6 | 数字の逆唱 |
「私が言う数字を後ろから逆におっしゃってください。」
① 6 - 8 - 2 （正解：2 - 8 - 6） [] (1点)
② 3 - 5 - 2 - 9 （正解：9 - 2 - 5 - 3） [] (1点) ※1秒間隔で発声。①に失敗した場合は②の提示は行わない。
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（ ） / 2点 |
| 7 | 3つの言葉の 遅延再生 |
「さきほど覚えていただいた3つの言葉は何でしたか？」
自発正解：各2点 ／ ヒント後正解：各1点（ヒント: 植物 / 動物 / 乗り物）
言葉1 [] (0/1/2点) 言葉2 [] (0/1/2点) 言葉3 [] (0/1/2点) |
（ ） / 6点 |
| 8 | 5つの物品記憶 |
「ここに5つの物があります（見せてから隠す）。何がありましたか？」
[ ] 物品1 [ ] 物品2 [ ] 物品3 [ ] 物品4 [ ] 物品5 （各1点）
※相互に関係のない身近な物品5個（時計・鍵・ペン・眼鏡・スプーン等）を使用。
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（ ） / 5点 |
| 9 | 言語の流暢性 |
「知っている『野菜の名前』をできるだけたくさん言ってください。」
回答数：( )個 ／ 配点：0～5個(0点), 6個(1点), 7個(2点), 8個(3点), 9個(4点), 10個以上(5点)
※重複や野菜以外の回答はカウントしない。途中で言葉が詰まっても2分10秒程度待つ。
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（ ） / 5点 |