2025年改訂版 心不全診療ガイドライン

第1章：改訂の理念、背景、および心不全の新定義

1. ガイドライン全面改訂の歴史的背景

2025年改訂版心不全診療ガイドラインは、高齢化社会に伴う「心不全パンデミック」に立ち向かうため、従来の急性期・慢性期という時間的断絶を撤廃し、包括的かつシームレスな臨床管理を普及させることを目的に策定されました。急性心不全と慢性心不全は独立した疾患ではなく、単一の病態の異なるフェーズであるという認識が広く定着したため、名称から「急性・慢性」が外され、一元化された『心不全診療ガイドライン』として生まれ変わりました。

2. 心不全の普遍的定義（Universal Definition）への完全準拠

本改訂では、国際的なコンセンサスに完全にアライメントする形で、心不全の定義を再構築しました。心不全の本質を「単なる症状の複合体」ではなく、「心臓の構造的・機能的異常に起因する、臨床症状・徴候を伴う症候群、あるいは客観的なうっ血の証拠やバイオマーカーの上昇を伴う状態」として厳密に規定しています。

第2章：臨床進行度に基づく「心不全ステージ」の刷新と予防医学

1. ステージA・B（発症前段階）におけるリスク層別化

心不全は不可逆的な進行性疾患であり、「病の軌跡（Trajectory）」をたどります。進行を未然に防ぐため、ステージA（リスク群）およびステージB（前心不全）の定義が大幅に細分化・強化されました。

2. 各ステージの最新定義と介入目標

• ステージA（心不全リスク群）： 構造的・機能的異常や症状はないが、高血圧、糖尿病、肥満、冠動脈疾患、術後リスク、そして今回新しく強力に明記された慢性腎臓病（CKD）などの危険因子を有する。目標は「基礎疾患の厳格なコントロールによる、心臓構造異常（ステージB）への移行阻止」。
• ステージB（前心不全 / Pre-Heart Failure）： 臨床症状はないが、左室肥大、収縮能低下、弁膜症などの「構造的・機能的異常」、あるいは「利尿薬を要しない心内圧上昇の客観的証拠」、または「BNP/NT-proBNP/高感度トロポニンの持続的高値」のいずれかを認める状態。目標は「無症候期における器質的進行の停止およびステージC（発症）の絶対的予防」。
• ステージC（症候性心不全）： 現在または過去に心不全症状（息切れ、易疲労感、浮腫など）を呈した状態。
• ステージD（治療抵抗性心不全）： 標準的薬物・非薬物治療を最大最適化しても改善しない高度な状態。

第3章：左室駆出率（LVEF）による新しい心不全分類と臨床的意義

1. LVEFに基づく4つの病態分類

心不全はその左室収縮能の程度（LVEF）によって治療の反応性や予後が大きく異なるため、今回より明確な4分類へと整理されました。特に「改善例」に対する独立した定義が与えられた点が重要です。

2. LVEF分類一覧と評価基準

呼称	フルネーム	LVEF基準	臨床的アプローチの要点
HFrEF	左室駆出率の低下した心不全	40% 以下	基本4薬（GDMT）の早期一斉導入。最優先治療。
HFmrEF	左室駆出率の軽度低下した心不全	41% ～ 49%	HFrEFの治療レジメンに準拠。早期介入で改善の可能性高。
HFpEF	左室駆出率の保持された心不全	50% 以上	高齢者・女性に多発。SGLT2阻害薬が治療の第一選択。
HFimpEF	左室駆出率の改善した心不全	改善例 新設	初回時にLVEF＜40%だったものが、治療により10%以上増加かつLVEF>40%に回復した状態。お薬の減量・中止は再悪化を招くため「治療継続」が原則。

第4章：HFrEF治療のパラダイムシフト：ファンタスティック・フォー（GDMT）

1. 並列・早期導入（シークエンシャルからパラレルへ）

従来のHFrEF治療は、1剤ずつ段階的に増量し、数ヶ月かけて目標量に達するレジメン（シークエンシャル導入）が主流でした。しかし、近年の大規模臨床試験のエビデンス蓄積に基づき、2025年版では『ファンタスティック・フォー（Fantastic Four）』と呼ばれる4基本薬を、発症後極めて早期（可能な限り数週間以内）に、低用量であっても同時に、または急速に並行導入することがクラスⅠ（強く推奨）の標準治療（GDMT）として確立されました。

2. 4つの基本薬剤クラスとその役割

1. ARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）/ ACE阻害薬 / ARB： 心筋保護、血管拡張。特にHFrEFにおいてはACE阻害薬よりもARNIの優先使用がより強く推奨される。
2. β遮断薬（カルベジロール、ビソプロロール等）： 神経体液性因子の過剰駆動抑制、心拍数管理、不整脈予防。
3. MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）： 心筋線維化抑制、利尿作用補助。
4. SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン）： 心血管死・心不全入院リスクの劇的低減、腎保護効果。糖尿病の有無を問わず必須。

第5章：HFmrEFおよびHFpEF薬物療法のブレイクスルー

1. SGLT2阻害薬の圧倒的エビデンスとクラスⅠ昇格

これまで長年、LVEFが保たれた心不全（HFpEF）および軽度低下した心不全（HFmrEF）に対しては、予後（生存率や入院回避）を明確に改善する薬剤が存在せず、治療は対症療法（利尿薬など）に限定されていました。2025年改訂版では、大規模RCT（EMPEROR-Preserved試験、DELIVER試験など）の結果を受け、SGLT2阻害薬がHFmrEFおよびHFpEFの双方において、うっ血の有無に関わらずクラスⅠ（強く推奨）として位置づけられました。これは心不全薬物療法における歴史的転換点です。

2. その他の薬剤の推奨アップデート

• MRA（フィネレノン等）： HFmrEF/HFpEFの双方に対し、心不全入院リスク低減を目的としてクラスⅡa（考慮すべき）として新規追加。
• ARNI（サクビトリルバルサルタン）： 特にLVEFが正常下限（50?60%付近）のHFpEFおよびHFmrEF層に対して、臨床的有用性が認められクラスⅡaで推奨。
• インクレチン関連薬（GLP-1受容体作動薬）： 新規推奨 肥満を合併したHFpEF患者において、体重減少のみならず心不全症状・運動耐容能・QOLの大幅な改善効果が証明され、クラスⅡaで新設されました。

第6章：急性心不全の初期対応、うっ血評価、および体液管理のアルゴリズム

1. 入院初期の血行動態評価と「CS（Clinical Scenario）」分類

急性増悪期における初期対応は、迅速な血行動態の評価から始まります。従来のForrester分類に加え、収縮期血圧（SBP）をベースとした臨床シナリオ（CS1: SBP>140mmHg [血管不全型]、CS2: SBP 100-140mmHg [心不全型]、CS3: SBP<100mmHg [低心拍出型]）に沿った治療アルゴリズムが洗練されました。

2. うっ血評価におけるマルチモダリティ指標の導入

身体所見（頸静脈怒張、下肢浮腫、肺ラ音）だけでなく、肺超音波（エコー）検査でのBライン、下大静脈（IVC）径の呼吸変動、およびBNP/NT-proBNPの推移を組み合わせた「客観的うっ血スコアリング」による体液管理の最適化が謳われています。

3. ループ利尿薬抵抗性への対処

ループ利尿薬単剤で十分な利尿が得られない場合（利尿薬抵抗性）、速やかにトルバプタン（IV/経口）やSGLT2阻害薬、あるいはサイアザイド系利尿薬を早期併用する「段階的利尿薬プロトコル」が明確化されました。

第7章：デバイス治療・非薬物介入と高度心不全へのアプローチ

1. CRT（心臓同期療法）およびICD（植込型除細動器）の選択基準

GDMTを最低3ヶ月以上継続しても症状が残存する症例に対する非薬物治療の基準が精密化されました。特に、左脚ブロック（LBBB）を伴うQRS幅150ms以上のHFrEF患者に対するCRT-D/CRT-Pの導入は、引き続き強力に推奨されています。

2. 構造的心疾患（SHD）に対するカテーテル介入

• 二次性僧帽弁閉鎖不全症（MR）： 適切な薬物治療を行ってもなお高度MRを伴うHFrEFに対し、経カテーテル僧帽弁接合不全修復術（MitraClip等）が予後改善をもたらすものとして適応基準が再整理されました。
• 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）： 心不全を合併した重症大動脈弁狭窄症（AS）に対する積極的介入の意義が強調されています。

3. ステージD（治療抵抗性心不全）における植込型補助人工心臓（VAD）と心移植

国内のドナー不足を背景に、Destination Therapy（DT：永久使用目的の補助人工心臓療法）の適応基準および至適導入タイミングの見直しが行われ、より早期からの専門施設への紹介判断基準が数値化されました。

第8章：全身性併存症（心腎連関、貧血、肥満、糖尿病）の包括的管理

1. 心腎連関（Cardiorenal Syndrome）への介入

心不全患者の多くは慢性腎臓病（CKD）を合併しており、双方の機能悪化が予後を規定します。本指針では、利尿薬使用時の軽度な血清クレアチニン上昇（Permissible Worsening Renal Function: 許容される腎機能悪化）を過度に恐れて心保護薬（ARNIやβ遮断薬）を中止すべきではないことが明記され、SGLT2阻害薬による長期的な腎保護メリットが最優先されます。

2. 鉄欠乏性貧血に対する静注鉄剤投与

ヘモグロビン値に関わらず、血清フェリチン<100 ng/mL、またはフェリチン100-300 ng/mLかつトランスフェリン飽和度（TSAT）<20%を満たす「鉄欠乏」を合併したHFrEF/HFmrEF患者において、高用量静注鉄剤（カルボキシマルトース第二鉄）の投与が、心不全入院リスクの低減と運動耐容能・QOLの劇的改善をもたらすとして、クラスⅡaとして推奨度が高まりました。

第9章：高齢者心不全、フレイル、および包括的心臓リハビリテーション

1. 高齢者心不全における多面的アセスメントの義務化

超高齢社会を反映し、高齢心不全患者の診療では、単に心機能を追うだけでなく、フレイル（虚弱）、サルコペニア（筋力低下）、認知機能障害、抑うつ、多剤併用（ポリファーマシー）を多角的に評価する包括的アセスメントツールの使用が推奨されています。

2. 心不全リハビリテーションの至適介入

急性心不全入院後、血行動態が安定した直後（24?48時間以内）からの早期離床および運動療法の開始が推奨されています。また、退院後の外来心臓リハビリテーションの継続は、再入院率を大幅に低下させるエビデンスが確立しており、多職種連携による実施が不可欠です。

第10章：地域連携パス、遠隔医療、およびアドバンス・ケア・プランニング（ACP）

1. 地域包括ケアシステムと地域連携パスの標準化

心不全患者の在宅療養を支えるため、急性期病院、回復期リハビリテーション病院、かかりつけ医、訪問看護ステーション、ケアマネジャーが同一の情報を共有する「心不全地域連携パス」の全国的導入が強く推進されました。退院時のサマリーに、個々の「目標体重」「ベースラインの血圧・脈拍」「限界塩分量」を明記することが標準化されます。

2. デジタルヘルスと遠隔モニタリングの臨床応用

CIEDs（植込型デバイス）の遠隔モニタリングに加え、スマートフォンアプリや通信機能付き体重計・血圧計を用いた遠隔患者管理システムが導入され、急性増悪の兆候（早期の体重増加など）を検知して自動でアラートを発するシステムの活用が始まりました。

3. 緩和ケアとアドバンス・ケア・プランニング（ACP）

心不全は急激な増悪と緩やかな回復を繰り返しながら段階的に進行する疾患です。ステージCの段階から、患者本人および家族と、将来の心機能悪化時における治療の差し控えや差し戻し、終末期ケアについての対話を繰り返すアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の定期的実施が医療従事者に求められています。