1. 糖尿病の考え方と診断基準
- 疾患の捉え方：糖尿病はインスリンの作用不足による慢性高血糖を主徴とする代謝疾患。1型（破壊）、2型（分泌低下・抵抗性）、特定原因、妊娠糖尿病に分類。
- 判定の流れ：
- 「臨床診断」として、別日（または同時）に①空腹時血糖126mg/dL以上（または随時200mg/dL以上 / 75gOGTT2時間値200mg/dL以上）、②HbA1c 6.5%以上の2つを確認。
- 慢性高血糖の症状（口渇・多尿・体重減少）や確実な網膜症があれば、血糖値の条件だけで糖尿病と診断。
2. 治療目標と基本方針
- 治療の目的：高血糖による症状の改善、および健康な人と変わらない寿命・QOL（生活の質）の維持。
- 血糖コントロール目標：
- 血糖正常化を目指す際：HbA1c 6.0%未満（適切な食事・運動、低血糖のない薬物療法時）
- 合併症予防：HbA1c 7.0%未満（基本となる標準目標）
- 治療強化が困難な場合：HbA1c 8.0%未満（低血糖のリスク、高齢、認知症など）
3. 食事療法・運動療法（治療の基盤）
- 食事療法：目標体重（指示体重）の再確認。一般に「身長(m)×身長(m)×22～25」を基準とし、 高齢者は高めに設定。適切なエネルギー摂取量（目標体重×身体活動量）を算出し、炭水化物（50～60%）、 タンパク質（20%以下または1.0～1.2g/kg）、脂質（残り）をバランスよく摂取。
- 運動療法：有酸素運動（ウォーキングなど週150分以上、週3回以上）と レジスタンス運動（筋トレ、週2～3回）の組み合わせを推奨。
4. 薬物療法とアルゴリズム
「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版）」に基づき、患者の病態、合併症の有無、安全性を考慮して薬剤を選択する。
- 第一選択の考え方：
- 心血管疾患・慢性腎臓病（CKD）の合併：器官保護作用が証明されているSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬を優先。
- 肥満・過体重：体重減少効果の高いGIP/GLP-1受容体作動薬（チルゼパチド）やGLP-1受容体作動薬、SGLT2阻害薬が有力。
- インスリン抵抗性（脂肪肝・肥満など）：ビグアナイド薬（メトホルミン）、チアゾリジン薬。
- インスリン分泌不全：DPP-4阻害薬、イメグリミン、SU薬、グリニド薬。
- インスリン療法：1型糖尿病では必須。2型でも著明な高血糖、経口薬で目標未達成、妊娠、手術時などに導入。
5. 合併症・併存疾患とその対策
- 三大慢性合併症：
- 網膜症：定期的な眼科受診による早期発見・光凝固療法。
- 腎症：尿中アルブミン値による病期分類（第1～5期）に基づき管理。SGLT2阻害薬やRAS阻害薬（降圧薬）の積極的活用。
- 神経障害：腱反射低下や振動覚低下の早期察知、足病変（フットケア）の徹底。
- 動脈硬化性疾患（大血管症）：冠動脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患（PAD）の予防。脂質・血圧管理目標の厳格化：糖尿病患者のLDLコレステロール目標は原則120mg/dL未満（高リスク者は100mg/dL未満、二次予防は70mg/dL未満）、血圧は130/80mmHg未満。
6. 低血糖・シックデイ・ライフステージ別の対応
- 低血糖への対応：血糖値70mg/dL以下を基準とし、速やかにブドウ糖（10～20g）を摂取。意識障害時はグルカゴン注射や救急搬送。
- シックデイ（発熱・下痢・食欲不振時）：脱水を防ぐため十分な水分補給。原則、インスリンは自己中断しない（減量して継続）。経口薬（特にビグアナイド薬、SGLT2阻害薬、SU薬）は原則休薬。
- 高齢者糖尿病：認知機能、ADL（日常生活動作）、サルコペニア・フレイルの有無に応じて「カテゴリーI～III」に分類し、個別に緩やかな血糖目標（例: 重症低血糖リスクのある薬を使用している場合、HbA1c 7.5%や8.0%未満など）を設定。
- 妊娠と糖尿病：厳格な血糖管理（空腹時95mg/dL未満、食後2時間120mg/dL未満）が必要。薬剤はインスリンのみを使用。