委　　　　　任　　　　　状

　私は、高知市潮見台１丁目２４０９番地番地海事代理士萩野裕明を代理人と定め下記の件を委任します。

記

１．　　船舶職員及び小型船舶操縦者法に基づく各種の申請および受領にいたる一切の件

平成　　　　年　　　　月　　　　日

（捨印）

（申請者）　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

国土交通大臣　殿