委　　　　任　　　　状

　　私は、高知市潮見台１丁目２４０９番地、海事代理士萩野裕明を代理人と定め下記の件を委任します。

記

　１．平成　　　年　　　月　　　日の　　　県　　　市における　　　級小型船舶操縦士試験についての申請並びに交付書類及び返却書類の受領についての一切の件。

平成　　　年　　　月　　　日

小型船舶操縦士試験機関
財団法人日本海洋レジャー安全・振興協会　殿