平成 年 月 日 No.1
■受講申請及び免許申請の際に下記項目が必要となりますので漏れなくご記入ください。
又、天候などにより緊急にご連絡する必要もありますので、携帯をお持ちの方は番号をご記入下さい。
| 氏名 | (フリガナ) | 印 | 生年月日 | 大・昭・平( 歳) | 性別 | 男 ・ 女 | 本籍 国籍 |
都・道 府・県 |
| 現住所 | 〒 | TEL | ( ) | |||||
| 携帯 | ( ) | |||||||
| → 現住所が住民票の住所と 同じ ／ 違う | ||||||||
■郵便物の送付先(国家試験受験に関するご案内などの郵送先)
| □ 勤務先へ → □ 上記現住所へ |
〒 | |||
| 勤務先名 TEL ( ) | ||||
| ボート免許 | □ 有 → | 旧 ・１級 ・２級 ・３級 ・４級 ・５級 | 免許有効期限 | 免許番号 |
| □ 無 | 新 ・１級 ・２級 ・特殊小型 ・湖川 | |||
■申込み内容
| 級種 | ・１級 ・２級 ・STEP UP | コース | 窓口 |
| 学科講習 | 実技講習 | 学科国家試験 | |
| 講習日 | ／ （ ） | ／ （ ） | ／ （ ） |
| 会 場 | 五台山マリンサービス | 高知ロイヤルマリーナ | 高知城ホール |